Regine Rieger
Elternfragebogen
für die Vorstellung zur kinder- und jugendpsychiatrischen Sprechstunde

Liebe Eltern und Angehörige,
für die Planung des Erstgespräches bitten wir Sie, uns diesen Fragebogen ausgefüllt zurückzusenden. Wir behandeln alle Informationen streng vertraulich im Sinne der ärztlichen Schweigepflicht. Ein Termin wird Ihnen innerhalb nächsten Wochen auf dem Postweg mitgeteilt bzw. telefonisch mit Ihnen vereinbart.



2. Ist oder war Ihr Kind bereits in Behandlung durch einen Kinder- und
Jugend-Psychiater, -psychotherapeuten, eine Klinik, ein sozialpädiatrisches Zentrum oder eine Institutsambulanz?

nein   wenn ja:
stationär   wann welche? ambulant   wann welche?







9. Die Eltern sind

verheiratet    leben zusammen    getrennt seit:
geschieden seit:    Elternteil verstorben seit:
Kind ist ein Pflege- oder Adoptivkind
Kind lebt in einer Einrichtung. Welche?

10. Aktuelle Beruftätigkeit


11. Welche Probleme führen zur Vorstellung bei uns?
(bitte zur Planung des Erstgesprächs in Stichworten angeben)





Wir behandeln alle Informationen streng vertraulich im Sinne der ärztlichen Schweigepflicht.


 



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