Regine Rieger Kinder- und Jugendpsychaterin

Elternfragebogen
für die Vorstellung zur kinder- und jugendpsychiatrischen Sprechstunde

Liebe Eltern und Angehörige,
für die Planung des Erstgespräches bitten wir Sie, uns diesen Fragebogen ausgefüllt zurückzusenden. Wir behandeln alle Informationen streng vertraulich im Sinne der ärztlichen Schweigepflicht. Ein Termin wird Ihnen innerhalb nächsten Wochen auf dem Postweg mitgeteilt bzw. telefonisch mit Ihnen vereinbart.

Nachnamen des Kindes: Vorname geboren am: Geschlecht:
w m Strasse: PLZ Ort: Telefon: Mobiltelefon: Email Krankenkasse: Vers.- Nummer: versichert durch: geboren am:

1. Von wem wurde der Fragebogen ausgefüllt?

2. Ist oder war Ihr Kind bereits in Behandlung durch einen Kinder- und
Jugend-Psychiater, -psychotherapeuten, eine Klinik, ein sozialpädiatrisches Zentrum oder eine Institutsambulanz?

nein wenn ja:
stationär wann welche? ambulant wann welche? Behandlung abgeschlossen Behandlung läuft noch

3. Gab es Probleme in der Schwangerschaft, Geburt, der Säuglings- und Kleinkindentwicklung?
4. Gab es wichtige Vorerkrankungen?
5. Gibt es aktuelle körperliche Erkrankungen?
6. Nimmt Ihr Kind Medikamente ein? Wenn ja, welche und in welcher Dosierung?
7. War oder ist ihr Kind in ergotherapeutischer, logopädischer, krankengymnastischer oder anderer therapeutischer Behandlung und weswegen?
8. Leidet ein Familienmitglied an einer schweren körperlichen oder psychischen Erkrankung?

9. Die Eltern sind

verheiratet leben zusammen getrennt seit:
geschieden seit: Elternteil verstorben seit:
Bei wem lebt das Kind? Kind ist ein Pflege- oder Adoptivkind
Kind lebt in einer Einrichtung. Welche?

10. Aktuelle Beruftätigkeit

Beruf Vater: Stunden / Woche: Beruf Mutter: Stunden / Woche:

11. Welche Probleme führen zur Vorstellung bei uns?
(bitte zur Planung des Erstgesprächs in Stichworten angeben)

zu Hause: Kindergarten/Schule: andernorts/Situationen:
12. Was sind die Stärken Ihres Kindes?
13. Wer hat uns empfohlen und mit welcher Erwartung?
14. Welche Erwartung haben Sie an uns?

Wir behandeln alle Informationen streng vertraulich im Sinne der ärztlichen Schweigepflicht.

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